一文讲清，异常子宫出血9种不同情况诊疗用药

异常子宫出血(AUB)是一种常见的妇科症状和体征。它是一个总称，用来描述与正常月经周期的频率、规律性、经期长度或经期出血量中的任何一个不一致的异常子宫出血，其根源在于子宫腔内。根据统计数据，大约有育龄期女性人群中的11%至13%受到AUB的困扰，而在36岁至40岁的女性中，患病率甚至高达24%。因此，AUB是一种极大影响女性健康和生活质量的疾病。

正常生理周期中，女性每个月都可能会经历几天的不适感，但患有严重AUB的女性可能几乎每个月都无法享受到“自在”的日子。此外，AUB的患病率也相当高，涉及到不同的异常出血方式和可能的疾病，因此具有很大的复杂性。因此，AUB是一种对女性健康和生活质量产生重大影响的疾病。

那么，何谓异常子宫出血呢?

异常子宫出血(Abnormal Uterine Bleeding，AUB)是妇科常见的症状和体征，用来描述正常月经周期的周期频率、规律性、经期长度或经期出血量中的任何一项不正常的情况，这些异常出血源自子宫腔内。需要明确的是，AUB仅适用于育龄期非怀孕的妇女，因此不包括与怀孕和产褥期相关的出血，并且也不包括青春期前和绝经后的出血。具体关于异常子宫出血的详细情况可以参考下表。

只要满足上述症状的情况，都可以被归类为异常子宫出血(AUB)。然而，AUB的病因非常复杂，不能简单地一概而论。为了更准确地描述和分类AUB的病因，国际妇产科联盟(FIGO)在2011年提出了一套新的术语和分类系统，被称为PALM-COEIN系统。具体的AUB病因疾病如下：

下面我们就来看看不同情况下异常子宫出血的治疗方法吧!

一、AUB-O(排卵障碍)

卵障碍所导致的异常子宫出血最为常见，约占AUB的50%。按照发生时间和程度可以分为急性AUB-0和慢性AUB-O。大多数AUB-O能通过药物取得良好的治疗效果。

1、急性AUB-O

指出现了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，其中以月经过多(HMB)表现最为常见。重度及极重度贫血患者需要维持生命体征，及时输液输血治疗，建议收住院治疗。对于急性AUB-O的止血，除性激素治疗外，需同时配合止血药、抗贫血等辅助治疗手段，改善患者的一般情况，必要时考虑手术治疗。

①复方口服避孕药(COCs)

需排除COCs的使用禁忌证。推荐新型复方短效口服避孕药，如屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)(优思悦)、屈螺酮炔雌醇片(优思明)、炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)、去氧孕烯炔雌醇片(欣妈富隆)等，用于青春期与生育期患者，围绝经期不推荐使用大剂量COCs止血。

②高效合成孕激素

尤其适用于年龄大、血红蛋白<90g/L的患者。

③子宫内膜脱落法

适用于生命体征稳定、血红蛋白≥90g/L的患者。可配合使用丙酸睾酮治疗。

④手术治疗

对于有诊刮指征或有药物治疗禁忌的患者，建议将诊刮(或宫腔镜检查直视下刮宫)作为急性AUB的治疗和诊断的首要选择。

适应证：年龄≥45岁、长期不规律子宫出血、有子宫内膜癌高危因素(如肥胖、糖尿病、高血压等)、B超检查提示子宫内膜过度增厚并且回声不均匀、药物治疗有禁忌证或治疗效果不满意者。

⑤GnRHa

用于难治性急性AUB-O患者。临床上并非常规治疗方法，适用于某些难治的、其他方法无效或有禁忌时的AUB-O可作为备用方案，如近期发生或有静脉血栓反复发生史、服用抗凝药物引起凝血功能异常、合并肝、肾功能衰竭、年龄大、长期吸烟、重度肥胖或有其它性激素使用禁忌证的患者。

⑥其它辅助治疗

其他治疗对于维持一般状况和生命体征非常重要，联合性激素治疗可达到更好的止血效果，可酌情同时进行。止血药、丙睾、输血、铁剂、中药如育宫培麟丸等。

2、慢性AUB-O

近6个月内至少出现3次AUB-O，一般不需要紧急临床处理，但需进行规范诊疗的AUB。需分析病因，并规范采取有效止血措施，同时纠正贫血，并对患者进行长期管理。对于慢性AUB-O患者应密切关注长期无排卵导致的子宫内膜增生甚至子宫内膜癌风险，长期进行管理以避免内膜病变的发生发展。

1)无排卵或稀发排卵的治疗

①复方口服避孕药

尤其适用于有避孕需求、经量多、伴痛经、经前期综合征、PCOS或有高雄表现的AUB-O患者。建议长期应用，避免慢性AUB的反复发作以及由此引起的贫血、子宫内膜病变风险，使用者需排除COCs的禁忌证。

绝经过渡期患者如排除使用COCs的禁忌证，可以密切观察下使用常规剂量，应根据WHO对COCs的使用分级限制进行处方，并应告知并关注血栓风险。

②孕激素后半周期治疗

适用于阴道出血量不多，生命体征平稳、血红蛋白≥90g/L的患者。适合于各年龄段体内有一定雌激素水平、无排卵的患者。

③孕激素长周期治疗

适用于有排卵、月经过多的AUB-O患者，也适用于无不典型子宫内膜增生症的患者。

④左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)

适用于长期(超过一年)无生育要求及绝经过渡期的AUB-O患者，可显著减少月经出血量，并可长期、有效保护子宫内膜，减少子宫内膜病变的风险。

⑤诱导排卵治疗

适用于有生育要求的患者。使用来曲唑、氯米芬促排卵。有生育要求并伴有AUB-O的患者，促排卵效果不好的，可转生殖中心。

⑥雌激素序贯治疗

适用于雌激素水平低下的AUB-O患者，常见于青春期HPO轴功能低下或者绝经过渡期有低雌激素症状的患者。对于绝经过渡期患者，采用雌激素序贯治疗还能缓解围绝经期症状，但不能有效避孕。

对于青春期AUB-O患者，不推荐常规使用雌激素序贯疗法，仅在少见的情况，如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是内源性雌激素水平不足时使用。

⑦手术治疗

如药物治疗失败，或不能耐受药物治疗，或怀疑子宫有器质性疾病时应选择手术治疗，如宫腔镜检查、诊刮术、推荐宫腔镜检查。

2)经间期出血的治疗

经间期出血95%有排卵，是指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血、无规律出血。

对于经间期出血，首先要明确患者是否有排卵，最简单的检测手段为BBT，通过BBT，不仅可以了解患者是否有排卵，更重要的还可以了解不规则出血与排卵的关系。建议对患者进行1～2个周期的观察，测定BBT。多数女性无需药物治疗能够自愈，调整生活规律、心理调节等可能有益。找到规律后，可选择药物治疗。

二、AUB-P(子宫内膜息肉)

子宫内膜息肉患病率为7.8%～34.9%，是AUB结构性病因中最常见的类型。息肉可单发或多发，大小不等。临床上约67%的息肉患者有AUB，表现为经期延长、经间期出血、月经过多、不规律出血、不孕。

直径≤1cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊。对体积较大或有症状的息肉推荐宫腔镜指引下息肉摘除，盲刮容易遗漏。息肉易复发(复发率2.5%～68.0%)，尤其是多发息肉的复发率较高，建议息肉手术后应长期管理，应用复方口服避孕药(COC)、左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG‑IUS)或孕激素(如地屈孕酮)可减少复发风险;对无生育要求且伴有息肉不典型增生或恶变者可行子宫切除术。

三、AUB-A(子宫腺肌病)

子宫腺肌病可分为弥漫性与局限性两种，后者为子宫腺肌瘤。主要表现为月经过多、经期延长和痛经，部分患者可有经间期出血、慢性盆腔痛、不孕。盆腔检查发现子宫增大、质韧或触痛，确诊需经病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。随着影像学技术的进展，经阴道超声和磁共振成像(MRI)检查已用于子宫腺肌病的临床诊断。

治疗视患者年龄、症状和有无生育要求决定，分药物治疗和手术治疗。一线治疗方案包括口服孕激素、COC和LNG-IUS。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)或促性腺激素释放激素拮抗剂为二线治疗药物。此外，也可以采用中药来治疗，如李小平中药妇炎丸等。

近期无生育要求、子宫大小小于孕8周者也可放置LNG‑IUS。对子宫大小大于孕8周的子宫腺肌病患者可予GnRH‑a使子宫缩小后放置LNG‑IUS。痛经严重者也可选择阴道用达那唑栓，全身副作用小。年轻、有生育要求者可用GnRH-a治疗3～6个月之后酌情行辅助生殖技术治疗。手术治疗是药物治疗无效的三线方案。对于有生育要求的局限性子宫腺肌病患者，根据情况可选择子宫腺肌病病灶切除术。对于无生育要求患者，可行子宫内膜消融、高强度聚焦超声消融和射频消融术、子宫动脉栓塞术或子宫切除术。

四、AUB-L(子宫平滑肌瘤)

子宫平滑肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，育龄期妇女患病率可达25%。子宫肌瘤导致的AUB常表现为月经过多、经期延长、经间期出血等。最容易引起AUB的是黏膜下子宫肌瘤(0型～3型)，通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现，通过术后病理可确诊。

治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等。主要包括药物治疗和手术治疗。对月经过多、无生育需求的妇女，可选择COC、止血药、非甾体类抗炎药(NSAID)、LNG‑IUS缓解症状。有生育要求者可采用GnRH‑a、米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗。对于月经过多、有AUB引起贫血者、合并其他手术指征或怀疑肌瘤恶变者，通常建议手术治疗。有生育要求、期望保留子宫者，行肌瘤剔除术，但治疗后肌瘤可能复发;完成生育后视症状、肌瘤大小、生长速度等因素酌情考虑其他治疗方式。

五、AUB-M(子宫内膜恶变和不典型增生)

子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的病因。子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案。无生育要求的患者首选子宫切除术。对年轻、要求保留生育功能的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，也可应用GnRH-a和LNG-IUS。3～6个月后行诊断性刮宫或宫腔镜下定点活检，行病理检查。如内膜病变未逆转应考虑增加剂量或更换药物，继续用药3～6个月后再复查。如果内膜不典型增生消失，建议继续孕激素治疗，3月后复查仍为阴性，则可停止大剂量孕激素治疗。

后续治疗中，有生育要求者积极妊娠，必要时辅助生殖治疗;期间月经后半期使用生理剂量孕激素(如地屈孕酮20mg/d，12～14d)以达到保护子宫内膜的作用，同时不影响排卵及妊娠。暂时无生育要求者，需采用长效管理措施，预防子宫内膜不典型增生复发，可考虑放置LNG‑IUS，或定期使用孕激素保护子宫内膜。

在使用孕激素治疗子宫内膜不典型增生的同时，应治疗和管理内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗等。治疗9～12个月后子宫内膜不典型增生未逆转或有进展者，重新评估，必要时考虑子宫全切除术。推荐Lynch综合征高危患者在35~45岁或完成生育后实施降风险手术(子宫全切除+双侧输卵管‑卵巢切除术)或采取降风险措施干预。

六、AUB-C(全身凝血相关疾病)

包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、血小板减少以及各种疾病原因造成的全身性凝血机制异常。月经过多的妇女中约13%有全身性凝血功能异常。凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有经间期出血和经期延长等表现。

治疗应与血液科和其他相关科室协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩法，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、COC也可能有帮助，但需除外禁忌证。必要时可考虑GnRH-a治疗。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术或子宫全切除术。

七、AUB-E(子宫内膜局部异常)

主要临床症状是月经过多，也可表现为经间期出血或经期延长，可能为调节子宫内膜局部凝血与纤溶功能的机制异常或子宫内膜修复的分子机制异常所致。

对此类非器质性疾病引起的月经过多，建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：(1)LNG-IUS，适合于近1年以上无生育要求者;(2)氨甲环酸抗纤溶治疗或NSAID，可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者;(3)短效COC;(4)孕激素子宫内膜萎缩治疗，如地屈孕酮20mg每天1～2次，或炔诺酮5mg每天3次，从周期第5天开始，连续服用21d。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。

八、AUB-I(医源性)

指所有与医疗操作、用药相关的AUB，包括应用性激素、GnRH-a、放置宫内节育器或使用抗凝药物等。

放置宫内节育器所引起的AUB-I通常表现为经期延长，可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关;首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内也常会发生突破性出血。此外，一些NSAID制剂、利福平、抗惊厥药、抗生素、影响多巴胺代谢的药物、吩噻嗪、三环类抗抑郁药等，可能引起催乳素水平升高，导致排卵障碍引起AUB，也被归入AUB-I。部分育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终身抗凝治疗(如华法林、维生素K的拮抗剂)，因而可能导致月经过多，现也同样被归入AUB-I。

临床AUB-I的诊断需要通过仔细询问用药史、分析服药或治疗操作与AUB的关系后确定。必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因。有关COC引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用;若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血。因放置宫内节育器所致的AUB-I，治疗首选抗纤溶药物。应用LNG-IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨询。应用抗抑郁药或抗凝药引起的出血可对症处理，必要时咨询专科医师。

九、AUB-N(其他病因)

AUB的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，也可能存在某些尚未阐明的因素。

动静脉畸形所致AUB，治疗上，有生育要求者，出血量不多可采用COC或期待疗法;对出血严重者，首先维持生命体征平稳，尽早采用选择性子宫动脉栓塞术，但术后易导致严重的宫腔粘连，妊娠率较低。无生育要求者，可采用子宫切除术。

剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB，治疗上，无生育要求者使用COC治疗，可缩短出血时间，停药后易复发;药物治疗效果不佳，可考虑宫腔镜手术治疗，使憩室内的经血流出更为通畅、缩短出血时间。对于有生育要求者，孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险。手术治疗包括宫腔镜下、宫腹腔镜联合、开腹或经阴道行子宫切口憩室及周围瘢痕切除修补术或子宫瘢痕折叠加固缝合术。